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醫(yī)保體系可持續(xù)的關(guān)鍵在于“頂層設(shè)計”
知識庫 > 社會保險 > 正文 881 中國保險報 2012-08-21 14:48:37

  近幾日,《廣州市社會醫(yī)療保險條例(草案)》開始在市人大常委會官方網(wǎng)站上征求市民意見,其中有兩個變化頗為吸引眼球:其一,明確參保對象應(yīng)覆蓋行政區(qū)域內(nèi)的全體城鄉(xiāng)居民以及非本市戶籍的從業(yè)人員,特別強...

  近幾日,《廣州市社會醫(yī)療保險條例(草案)》開始在市人大常委會官方網(wǎng)站上征求市民意見,其中有兩個變化頗為吸引眼球:其一,明確參保對象應(yīng)覆蓋行政區(qū)域內(nèi)的全體城鄉(xiāng)居民以及非本市戶籍的從業(yè)人員,特別強調(diào)在校學(xué)生應(yīng)當(dāng)參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險,而且是“強制執(zhí)行”,學(xué)校未按規(guī)定執(zhí)行會受到相應(yīng)處罰;其二,將條例實施后首次參加廣州市社會醫(yī)保的人員享受退休人員醫(yī)保待遇的繳費年限,從之前的10年,提高到了15年。
  前者的“強制”,雖然有利于將當(dāng)下的“制度全覆蓋”推進(jìn)為現(xiàn)實中的全覆蓋,有利于加強醫(yī)保制度的共濟(jì)性,但是與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險在當(dāng)前醫(yī)保構(gòu)架下的“自愿性”原則相沖突的;后者的“延長”,雖與現(xiàn)行法規(guī)沒有抵觸,但卻觸動了大量參保人的現(xiàn)實利益。更耐人尋味的是,廣州市人社局在7月下旬計劃提高醫(yī)保個人繳費標(biāo)準(zhǔn),但在征求民意過程中由于輿論反應(yīng)強烈而擱置;那為何在不到一個月的時間里,就又頂著“雷”再次計劃對醫(yī)保繳費動刀?細(xì)看之下,兩項政策各有千秋,又殊途同歸——都是想扭轉(zhuǎn)當(dāng)下醫(yī);鹫骼U收入與支出之間的差額日益增大的趨勢,為不堪其重的財政減壓。
  近年來,為了提升醫(yī)療保障制度的公平性,為了彌補歷史欠賬,為了滿足強烈的“民生”訴求,財政的補貼力度越來越高。財政預(yù)決算數(shù)據(jù)顯示,2010年,國家財政在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)方面的支出是4804億元,其中在醫(yī)療保障方面的支出是2228億元,超出當(dāng)年預(yù)算額6.7%,相比2009年更是增長17.7%。但是,依靠政府強力推動和大量補貼來擴大社會醫(yī)療保險的覆蓋面、提升保障水平,只能算是完善醫(yī)療保障制度的短期緩沖措施。醫(yī)療保險體系的終極目標(biāo),是幫助民眾將健康狀態(tài)提高到某一個理想的水平,將疾病風(fēng)險所帶來的財務(wù)后果控制在某個理想的范圍之內(nèi)。如果實現(xiàn)這些理想所需要的資源,超過繳費者意愿繳納的醫(yī)療保險費的數(shù)量,其結(jié)果,日益增大的赤字壓力之下,醫(yī)保病人要么必須忍受擁擠和長時間排隊等待的“煎熬”,要么只能選擇“用腳投票”,選擇用市場機制來解決醫(yī)療保障需求,這種局面所蘊含的公平狀況,必然是難以讓公眾接受的,也只會帶來社會風(fēng)險的激增。因此,政府一味地補貼只能是短期內(nèi)的“權(quán)宜之計”。
  也許正是看到了這一點,廣州市想利用社會保險的強制性特征促進(jìn)參保繳費,進(jìn)而擴大費基、提高繳費人總量,同時加大征繳力度,以便提升醫(yī)保體系的財務(wù)可持續(xù)性。動機無可厚非,手段雖有瑕疵但大致符合法理,社會接受性卻不高。原因也很簡單:第一,在醫(yī)保制度架構(gòu)上,公平性的問題沒有解決,不同身份人群可以享受的保障水平差異毋庸諱言。好在按中國醫(yī)療保障體系、乃至整個社會保障體系的改革趨勢來看,打破身份分割、提升公平性是近幾年的大方向,這一問題將很快成為歷史。
  第二,在具體措施上,“強制”約束是以對違規(guī)者的處罰作為執(zhí)行保證,而“延長繳費時間”無疑是在提高新參保者的制度責(zé)任,放眼四海,類似這樣的限制性規(guī)定和福利削減措施總是得不到眾人的歡呼。但是,為了社保體系的長期可持續(xù)運轉(zhuǎn),這兩類措施常常不可回避。美國總統(tǒng)奧巴馬為了實現(xiàn)醫(yī)保全覆蓋的宏偉愿景,借鑒麻省經(jīng)驗,極力推動立法強制個人購買醫(yī)療保險,并且規(guī)定,從2014年起,不購買醫(yī)療保險的個人需要支付罰金,但這一條款卻因被訴違憲而飽受爭議,幸虧最高法院以國會擁有征稅權(quán)為由,以5∶4的微弱優(yōu)勢讓奧巴馬醫(yī)改法案的這項核心條款得以保存。而多個國家在危機陰影之下出臺的種種福利削減措施,惹出社會風(fēng)波的更是比比皆是。
  那么,如何才能既提升醫(yī)保體系的可持續(xù),又不至于遭受過大的輿論和政治壓力呢?中國當(dāng)前的社會保險制度模式,是典型的“投保資助型”,其核心特征是:強制參保,強調(diào)個人和企業(yè)繳費責(zé)任,財政予以補充和“兜底”。大量理論研究和實踐表明,“投保資助型”的社會保險體系,要想可持續(xù)地長期運轉(zhuǎn)下去,有一個非常重要卻常被人忽視的前提,就是要以有限的財政資源,充分調(diào)動和撬動參保人的積極性,而一套吸引人的醫(yī)療保障體系,一定是能令參保人滿意的——要公平,要高效,要安全。
  客觀地講,近年來,我國的醫(yī)改在這幾個方面取得了令世人矚目的成就,但問題也是不容忽視的。例如,從其保護(hù)參保人安全的職能來講,我國的社會醫(yī)療保險制度設(shè)計頗值得推敲。從理論上講,醫(yī)療保險首先應(yīng)該提供的,是巨災(zāi)性的大病保障,而我國社會醫(yī)保制度在這方面卻進(jìn)展有限。這種設(shè)計的初衷本是好的——作為發(fā)展中國家,可用資源有限,中國的社會醫(yī)保不應(yīng)該、也不可能慷而慨之,只能提供基本保障,滿足社會公平的要求;更高更充分的保障,可以通過雇員福利(包括適應(yīng)于國家公務(wù)員的醫(yī)療補助制度和用人單位自愿主辦或參加、可以享受一定政策優(yōu)惠的補充醫(yī)療保險)和個人保險安排來提供,多層次齊頭并進(jìn),壓力更分散,保障也更全面,效率也更高,同時,對健康保險市場的發(fā)育本身也是非常有利的一面。換個角度來講,從長期可持續(xù)的角度來講,如果有良好的公私合作關(guān)系,如果能在醫(yī)療保障體系內(nèi)實現(xiàn)政府和市場的穩(wěn)固均衡,現(xiàn)行的目標(biāo)框架便是可行的。
  然而,現(xiàn)實的運行結(jié)果表明,理想與現(xiàn)實之間存在巨大的落差——健康保險市場的發(fā)展速度和發(fā)展質(zhì)量都并不盡如人意,社會醫(yī)療保險對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”廣泛存在;市場“無力”承擔(dān)重任,面臨日益高漲的“民生”訴求,政府也只能先行采取“權(quán)宜之計”,加大投入,擴張保障水平,而且,任何貿(mào)然扭轉(zhuǎn)當(dāng)前的政策取向,都會遭受巨大的政治壓力、甚至可能擱淺。其結(jié)果,如何既能保證政府順應(yīng)民意、履行其“保民生”之責(zé),又確定市場發(fā)育的空間不被擠占,而且能夠更有效地培育市場,成為現(xiàn)階段中國醫(yī)療保障體系面臨的首要課題。鑒于中國的時空環(huán)境,政府和市場二者的均衡特別重要,也特別棘手。在破解這個課題的過程中,必須注意提振民眾對社會醫(yī)療保險體系的信心,提高民眾參與積極性,必須要超越部門化,要能超越部門官僚利益,整合各方資源,加強“頂層設(shè)計”是重中之重。
 
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